放射性皮炎的预防与治疗临床实践指南

作者：范铭，冯梅，袁双虎

摘要：放射性皮炎是肿瘤放疗患者最常见的并发症之一，也是肿瘤治疗中的难题。症状主要包括红斑、干性脱皮和湿性脱皮，常见于乳腺癌、头颈部肿瘤、肛门癌和外阴癌患者。早期皮肤反应发生在放疗开始后 $2\sim 4$ 周，不仅会影响患者容貌和生活质量，严重者还会造成放疗中断、治疗时间延长，最终影响患者的治疗结果和总体生活质量。目前，国外关于放射性皮炎的相关指南较多，包括癌症支持疗法多国学会（MASCC）、不列颠哥伦比亚癌症中心（BCCA）、肿瘤护理论坛（ONS）、英国放射治疗学会（SCOR）指南等，国内也曾组织皮肤病学专家撰写中国共识，但由于参与撰写的专家背景不同，各指南的推荐意见也存在差异。本临床实践指南首次由国内放射治疗领域专家共同参与制订，通过对国内外放射性皮炎的防治经验进行回顾、总结，结合我国国情，筛选纳入对临床诊疗指导意义较大的药物和方法，最终制定更加符合我国临床医生需要的临床实践指南，对放射性皮炎的预防及诊疗具有较强的临床指导意义。

关键词：放射性皮炎；预防；治疗；不良反应；临床实践指南

中图分类号：R758.13

文献标识码：B

文章编号：1673—5269（2023）06—0315—09

1 概述

放射性皮炎是由各种类型的电离辐射（如 $\beta$ 射线、 $\gamma$ 射线、X 射线、质子射线及其他高能粒子射线等）照射而引起的皮肤、黏膜炎症性损害。本病主要见于接受放射治疗的患者和从事放射性工作而防护不严者。据统计报道， $90\%\sim 95\%$ 的放疗患者会发生放射性皮炎，表现为可逆性的毛发脱落、皮炎、色素沉着及不可逆性的皮肤萎缩，皮脂腺、汗腺的器质性损伤和永久性的毛发脱落，以致放射性坏死，继之形成溃疡[1- 1]。放射性皮炎不仅会影响患者容貌和生活质量，严重者还会造成放疗中断、治疗时间延长，最终影响患者的治疗结果和总体生存质量[3]。目前国外关于放射性皮炎的相关指南较多，包括癌症支持疗法多国学会（Multinational Association of Supportive Care in Cancer，MASCC）、不列颠哥伦比亚癌症中心（British Columbia Cancer Agency，BCCA）、肿瘤护理论坛（Oncology Nursing Forum，ONS）、英国放射治疗学会（The Society and College of Radiographers，SCoR）指南等[4- 5]，国内也曾组织皮肤病学专家撰写中国共识[6]，但各指南之间差异较大。本临床实践指南首次由国内放射治疗领域专家共同参与制订，通过对国内外放射性皮炎的防治经验进行回顾、总结，结合我国国情，筛选纳入对临床诊疗指导意义较大的药物和方法，最终制定更加符合我国临床医生需要的临床实践指南，对放射性皮炎的预防及诊疗具有较强的临床指导意义。

2 分类

根据皮炎发生的时间可分为急性放射性皮炎和慢性放射性皮炎。急性放射性皮炎可发生在照射后的几天或几个月内，慢性放射性皮炎则是指放射线照射后数月至数年出现的皮肤损伤。此外，化疗或靶向治疗引起局限于既往放疗部位的急性皮肤炎症反应，即放射回忆反应，发生率为 $6\%\sim 9\%$ 。其可在放疗完成后数周、数月乃至数年发生[7- 8]。近年来，在全球大规模新型冠状病毒疫苗接种的背景下，一些接种过新型冠状病毒疫苗的患者也出现了放射回忆反应[9]。

3 发病机制

放射性皮炎的发病机制涉及多种因素，包括凋亡相关基因的表达及生长因子的改变。放射线可引起多种凋亡基因的表达，研究表明其与 $p53,Bax$ 和 B 淋巴细胞瘤- 2（B- cell lymphoma- 2，Bcl- 2）关系最密切[1- 3]。放射线可使 $p53,Bax$ 和 Bcl- 2 基因激活，诱导细胞进入凋亡状态[4]，而多种细胞因子是创面愈合的重要因素。有研究表明放射线可以导致生长因子的表达改变，生长因子的低表达可以影响创面的修复和愈合[3]。此外，上皮细胞和皮下血管的变化是放射性皮肤损伤的重要进程，基底生发层细胞对放射线敏感，而放射线产生的自由基和活性氧易损伤基底细胞，影响细胞的分裂增殖及向表层迁移、角化，从而影响表皮细胞正常的新陈代谢而引起放射性皮炎。放疗初期，受照部位释放组织胺类物质，使毛细血管通透性增加，出现一过性红斑、瘙痒；放疗后期，真皮层血管内红细胞、白细胞的渗出导致红斑。随着放射剂量的增加，基底层细胞被破坏，导致干性脱皮、湿性脱皮，甚至溃疡坏死[3]。

4 临床表现

4.1 急性放射性皮炎

急性放射性皮炎通常在首次放疗或辐射暴露后 90d 内发生，皮肤改变可在数小时内出现。轻症表现为灼热瘙痒、疼痛、色素沉着、干性或湿性脱皮、红斑，重则出现水肿、溃疡、出血、坏死、局部感染等，严重者可致治疗暂停。急性皮肤反应一般会在停止放疗后 1 个月内痊愈。

4.2 慢性放射性皮炎

慢性放射性皮炎出现在首次放疗或辐射暴露后 90d 后至数年后，主要表现为皮肤萎缩、色素沉着、硬结性水肿、迟发性溃疡、增厚、纤维化等，严重者出现组织挛缩、运动功能受限、疼痛等不适。病程特点：接受表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR)抑制剂治疗的患者中，放射性皮炎的发生时间可能会提前，严重程度更高，甚至可诱发脓疱性皮疹[10]。在未感染的情况下，放疗结束后 $3\sim 5$ 周表皮开始再生，皮损逐渐愈合， $1\sim 3$ 个月内可完全愈合。若患者出现表皮或真皮坏死（4 级放射性皮炎），愈合时间则会延长，严重者会出现皮肤纤维化。

5 诊断分级及评价标准

目前常用的放射性皮炎的评估标准主要有美国国家癌症研究所（National Cancer Institute，NCI）的常见不良事件通用术语标准（common terminology criteria for adverse events，CTCAE）、美国肿瘤放射治疗协作组（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）毒性评分系统和晚期效应正常组织工作组- 主观、客观、管理和分析（late effects normal tissue task force- subjective，objective，management and analytic，LENT- SOMA）评分系统等，我国放射肿瘤医师普遍采用 RTOG 标准对放射性皮炎进行诊断、分级及评价。

表 1 放射性皮炎常用评价标准

评价标准	0级	1级	2级	3级	4级	5级
NCI CTCAE V5.0	无变化	轻度红斑或干性脱皮	中度到重度红斑；片状湿性脱皮，多局限在皱纹和皱褶处；中度水肿	湿性脱皮不局限于皱纹和皱褶；轻伤或摩擦可引起出血	危及生命；皮肤坏死或真皮层溃疡；受损部位出血；需要皮肤移植	死亡
RTOG 急性放射损伤分级	无变化	水疱样、淡红或暗红斑；脱发；干性脱皮；少汗	触痛性红斑或鲜红斑，片状湿性脱皮；凹陷性水肿	皮肤褶皱部位以外融合性湿性脱皮；凹陷性水肿	溃疡；出血；坏死
RTOG 慢性放射损伤分级	无变化	轻度皮肤萎缩；色素改变；脱发	片状萎缩；中度毛细血管扩张；完全脱发	显著皮肤萎缩；粗大毛细血管扩张	溃疡
LENT-SOMA 乳房放射性皮肤损伤评价
主观反应
疼痛	偶发和轻微的感觉减退，瘙痒	间歇性、可忍受的疼痛	疼痛持久而强烈	难治性、难以忍受的疼痛
客观评价
毛细血管扩张	<1cm²	1~4cm²	>4cm²
纤维化	勉强可以触摸到，主要表现为皮肤变硬，质韧	皮肤韧度和硬度明显增加	非常明显纤维化改变，皮肤变硬、回缩和固定
水肿	无症状	有症状	继发性功能障碍
乳房回缩、萎缩	10%~25%	>25%~40%	>40%~75%	整个乳房
溃疡	仅限表皮层，<1cm²	限皮肤，>1cm²	累及皮下组织	骨质暴露，坏死
臂围/淋巴水肿	臂围增加2~4cm	臂围增加>4~6cm	臂围增加>6cm	手臂功能丧失
皮肤色素改变	暂时性的、轻微的色素沉着	永久性色素沉着

注：NCL 美国国家癌症研究所；CTCAE.常见不良事件通用术语标准；LENT-SOMA.晚期效应正常组织工作组-主观、客观、管理和分析评分系统。

6 危险因素评估

放射性皮炎的危险因素评估包括患者自身因素和治疗相关因素。治疗相关因素包括放射剂量和分割方案、联合治疗（如 EGFR 抑制剂或化疗）等。

6.1 患者自身因素

6.1.1 照射部位

颈前区、四肢、胸部、腹部和面部皮肤，以及头皮毛囊组织对放射敏感，出现放射性皮炎的概率较高。乳房较大的乳腺癌患者、乳房重建和假体植入患者发生严重放射性皮炎的风险更高[11- 13]（Ⅱ 级证据）。

6.1.2 基础疾病

肥胖、营养不良、长期日晒和吸烟等可能加重放射性皮炎风险（Ⅲ ～ IV 级证据）。具有 DNA 修复能力受损相关遗传性疾病的患者，如共济失调性毛细血管扩张症、Bloom 综合征、范可尼贫血、Gorlin 综合征或着色性干皮病，有发生重度放射性皮炎的风险[1,3]（Ⅲ ～ IV 级证据）。

6.2 治疗相关因素

6.2.1 放射剂量和分割方案

放射总剂量、分割剂量及受照体积和表面积均为放射性皮炎风险影响因素[14- 15]。一项多中心随机试验纳入了 331 例乳腺癌患者，采用标准的楔形缺损组织补偿技术或乳腺调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IM- RT)进行术后辅助放疗，结果显示，IMRT 组湿性脱皮发生率低于常规放疗组（31% vs 48%），多因素分析显示乳腺 IMRT 使湿性脱皮发生率降低了近 60%[16]。另一项比较大分割放疗与标准分割放疗的前瞻性研究显示，大分割放疗组的皮炎、瘙痒、色素沉着过度及疼痛的发生率更低[17]。多项研究表明，加速部分乳腺照射（accelerated partial breast irradiation，APBI）在特定低风险乳腺癌患者中可作为保乳手术后全乳腺照射的替代方法，与全乳腺放疗相比，APBI 的急性毒性发生率更低，且复发风险并未升高[18- 20]。在乳腺癌超大分割研究中，对比 3 周内 40Gy 分割为 15 次与 1 周内 27Gy 分割为 5 次及 1 周内 26Gy 分割为 5 次方案，发现 1 周方案的超大分割模式可减少急性放射性皮炎的发生及严重程度[21]。IMRT 为主的精确放疗相较于二维放疗可减轻急性皮肤毒性（I 级证据）。相较于常规分割放疗，大分割、超大分割放疗发生急性皮肤毒性的概率更低（I 级证据）。此外，在某些临床情况下（如皮肤癌、瘢痕复发），使用填充材料给予充分的皮肤剂量，放射性皮炎的发生率显著增加（Ⅲ ～ IV 级证据）。

6.2.2 联合治疗

一项纳入 15 项对比放化疗和单纯放疗的鼻咽癌随机临床研究表明，放化疗使 3 ～ 4 级放射性皮炎的风险增加 80%（RR=1.8,95%CI:1.13 ～ 2.88)[22]。另一项系统评价分析纳入的 48 项研究、2152 例局部晚期头颈部鳞癌患者，放疗联合西妥昔单抗治疗的 3 ～ 4 级放射性皮炎发生率为 32.5%（95%CI:28.5%～ 36.5%）[23]。另外一项小样本研究纳入了 51 例接受放疗和西妥昔单抗治疗的患者，3 ～ 4 级放射性皮炎的发生率为 43%[24]。一项纳入了 23 项关于免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI)联合放疗治疗多种癌症临床试验的荟萃分析表明，联合治疗任意级别皮炎和重度皮炎的发生率分别为 22%和 3%，与单纯应用 ICI 报道的皮肤毒性相似[25]。此外，研究显示，在某些颅脑恶性肿瘤如恶性胶质瘤的放疗联合电场治疗中，发生放射性皮炎的概率显著升高，而采取头皮回避放疗技术可减轻放射性皮炎的严重程度[26]（Ⅱ ～ Ⅲ 级证据）。现有的临床证据表明，放疗联合化疗药物（如紫杉醇、多西他赛、蒽环类药物、甲氨蝶呤、5- 氟尿嘧啶）或 EGFR 抑制剂、电场治疗等会增加重度放射性皮炎风险（I 级证据），放疗联合 ICI 治疗不增加放射性皮炎的风险（I 级证据）。

【专家推荐 1】

放疗前应从患者自身因素和治疗相关因素两方面评估患者发生放射性皮炎的风险。自身危险因素主要包括照射部位（Ⅱ 级证据，A 级推荐），是否合并肥胖、营养不良、长期日晒、吸烟等情况，或罹患 DNA 修复能力受损相关遗传性疾病（Ⅲ ～ IV 级证据，C 级推荐）。治疗相关危险因素包括放疗技术，分割模式、剂量以及是否联合化疗/靶向药/电场治疗的使用等（I 级证据，A 级推荐）。

7 预防

7.1 非药物预防手段

7.1.1 放疗模式选择

IMRT 和容积旋转调强放射治疗（volumetric- modulated arc therapy，VMAT）相较于二维放疗可降低皮肤反应的发生率（I 级证据）。乳腺癌的相关研究发现，大分割放疗与常规分割放疗相比，发生急性放射性皮炎的概率更低（I 级证据）。加速部分乳腺照射与全乳腺放疗相比可降低急性放射性皮炎的发生率及严重程度（I 级证据）。

7.1.2 健康宣教

加强健康宣教，包括心理疏导、皮肤护理和饮食指导等。在放疗期间和放疗结束后的一定时间内，需要尽量减少辐照区域内的皮肤刺激、摩擦及过度日晒（Ⅲ ～ IV 级证据），避免穿着高领、紧身衣物，推荐低领上衣，尽量保持照射区皮肤裸露、清洁及干燥。几项关于乳腺癌和头颈肿瘤的随机对照研究和一项荟萃分析研究表明，使用温水或 pH 值（pH4 ～ 6）接近人体皮肤的不含香精、无刺激的肥皂进行清洗，也可显著减少瘙痒、红斑和脱屑，但并不降低放射性皮炎的总体发生率（Ⅲ 级证据）。避免在放疗区域皮肤使用酒精、香水和婴儿爽身粉（Ⅲ ～ IV 级证据）。一项评估放射性皮炎外用药对放射性测定影响的研究发现，当外用药厚度 ≥3mm 时，皮肤表面放射剂量增加（Ⅱ 级证据），因此不推荐患者在放疗前使用外用保湿剂、凝胶、乳液或敷料。一项纳入 333 例乳腺癌的随机对照研究显示，在术后辅助常规放疗时使用止汗剂/除臭剂的出汗率显著低于对照组，对于有需要的人群可使用止汗剂/除臭剂[27]（I 级证据）。

7.1.3 低水平激光

低水平激光疗法是一种诱导伤口愈合的光疗法[28]。它在预防皮炎、口干舌燥或口腔黏膜炎等辐射毒副作用方面有相关报道。这些小样本研究的结果令人鼓舞，值得进一步探讨其在预防和治疗急性放射性皮炎方面的功效[29]，但目前其用于预防放射性皮炎的相关临床研究证据较少，不推荐作为常规预防手段（Ⅲ ～ IV 级证据）。

7.2 药物预防手段

7.2.1 外用糖皮质激素

多项随机研究及荟萃分析的证据显示，在放疗期间和放疗结束后数周定期使用外用糖皮质激素可降低重度皮炎的发生率，预防重度放射性皮炎及减少不适和瘙痒[4,30- 31]（I 级证据）。2017 年一项纳入 10 项随机试验、919 例乳腺癌患者的 Meta 分析发现，与安慰剂乳膏相比，从放疗第 1 日开始至放疗结束后的 3 周内， $1\sim 2$ 次/d 在乳房或胸壁外用皮质类固醇降低了湿性脱皮的风险[32]。2021 年的一项 Ⅲ 期随机对照研究纳入 211 例接受双侧颈部放疗并联合顺铂化疗的头颈鳞癌患者，与安慰剂相比，使用 $\ge 1$ 次/d 外用糖皮质激素直至放疗后 2 周可降低 ≥3 级放射性皮炎的发生率（ $13.9\%$ vs $25.5\%$ ）[31]。推荐从首次放疗之日开始，对照射野使用 $1\sim 2$ 次/d 低至中效外用糖皮质激素（例如质量分数为 $0.1\%$ 横酸莫米松或 $0.1\%$ 丁酸氢化可的松乳膏），并在整个治疗周期中持续使用。

7.2.2 重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子

重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子（granulocyte- macrophage colony stimulating factor，GM- CSF）可刺激巨噬细胞生成创面愈合相关因子，诱导黏膜上皮细胞的迁移和增殖，使角质细胞进入再生状态，活化成纤维细胞促进肉芽组织形成，从而促进黏膜愈合[33]。一项纳入 61 例接受放疗的外阴癌患者的研究表明，GM- CSF 溶液浸渍纱布 $40\mu \mathrm{g}/{\mathrm{cm}}^2$ ，2 次/d，可减少患者的皮肤反应评分（ $P=0.008$ ）和放疗中断的时间间隔（ $P=0.037$ ）[34]。应用 GM- CSF 浸渍纱布后，疼痛时间缩短， $P=0.0017$ （Ⅲ 级证据）。

7.2.3 超氧化物歧化酶

超氧化物歧化酶可有效清除氧自由基。一项随机对照研究纳入 70 例接受头颈部肿瘤放疗的患者，试验组使用以超氧化物歧化酶为主要有效成分的医用射线防护喷剂，对照组不行任何治疗，结果发现，试验组皮肤和黏膜的放射损伤耐受剂量高于对照组（ $P<0.05$ ），医用射线防护喷剂组中皮肤和黏膜发生严重放射性损伤的概率低于对照组（ $P<0.05$ ），表明医用射线防护喷剂对皮肤和黏膜急性放射性损伤有一定的防护作用[35]（Ⅱ 级证据）。

7.2.4 硅酮成膜凝胶敷料

在一项随机单盲临床研究中，197 例头颈部肿瘤患者在放疗开始时随机使用一种硅酮成膜凝胶敷料或保湿剂进行治疗（2 次/d 直至皮肤反应消退，并在放疗后使用至多 4 周），结果显示，硅酮成膜凝胶敷料组的 2 或 3 级放射性皮炎风险较对照组分别降低了 $40\%$ 和 $50\%(HR=0.59,95\%CI:0.44\sim 0.80;HR=0.51,95\%CI:0.32\sim 0.80)$ ，表明硅酮成膜凝胶敷料对皮肤和黏膜急性放射性损伤有防护作用[36]（Ⅱ 级证据）。

7.2.5 银离子敷料/乳膏

银离子具有抗炎和增强屏障作用[37]，研究显示它对减少放疗诱导的皮肤毒性也有一定效果（Ⅱ 级证据）。一项纳入 42 例接受放疗的肛门癌或直肠癌患者的随机对照研究显示，与标准皮肤护理相比，使用银离子敷料减轻了放射性皮炎的严重程度[38]。但另一项纳入 196 例乳腺癌患者的随机试验中，与标准皮肤护理相比，使用银离子敷料未降低放射性皮炎的发生率，也未减轻其严重程度，但可减少患者皮肤瘙痒、疼痛和灼烧感[39]。在一项纳入 102 例乳腺癌患者的随机试验中，比较了放疗期间使用质量分数为 $1\%$ 磺胺嘧啶银乳膏（3 次/d，1 周用 3d，持续 5 周，治疗结束后再使用 1 周）与一般皮肤护理在预防放射性皮炎方面的作用，结果显示，磺胺嘧啶银组可减少急性放射性皮炎的严重程度（平均皮炎评分为 5.49vs7.21)[40]。

7.2.6 芦荟

在一项纳入 225 例乳腺癌患者的随机试验中，芦荟胶组发生干性脱皮、 $\ge 2$ 级皮炎及疼痛较严重的患者多于水性乳膏组[41]。一项随机对照研究发现，与干粉方案（非金属婴儿爽身粉或玉米淀粉）相比，放疗期间使用芦荟乳膏或安慰剂乳膏增加了放射性皮炎的发生率和严重程度[42- 43]。但是，国内有回顾性研究提示芦荟可减轻放射性皮炎的程度及延迟发生时间[44]。因此，对是否使用芦荟进行预防存在争议，并不常规推荐使用芦荟进行放射性皮炎的预防（I 类证据）。

7.2.7 三乙醇胺

一项随机对照研究将接受放疗的头颈部鳞癌患者分配至预防性三乙醇胺组（ $n=166$ ）、干预性三乙醇胺组（ $n=175$ ）或医疗机构自选产品组（ $n=165$ ），结果显示 3 组患者 $\ge 2$ 级皮炎的发生率分别为 $79\%$ 、 $77\%$ 和 $79\%$ ，差异无统计学意义。另一项研究纳入 254 例乳腺癌患者，每次放疗后使用三乙醇胺乳膏或金盏花乳膏，结果显示金盏花乳膏组 $\ge 2$ 级急性放射性皮炎的发生率低于三乙醇胺乳膏组（ $41\%vs63\%$ ）[45]，与水基润肤乳膏组相近[47]。但这些研究开展的年代较久远，多采用二维放疗技术，在 IMRT 技术广泛应用后，我国也开展了一系列研究，纳入上百例头颈、胸部、盆腔等部位放疗的患者，预防性使用三乙醇胺乳膏，结果显示其对放射性皮炎有较好的预防效果[48- 50]。基于我国的经验与证据，推荐预防性使用三乙醇胺乳膏（Ⅱ ～ Ⅲ 级证据）。

7.2.8 硫糖铝

一项纳入 357 例接受头颈部、乳腺或肛门直肠部放疗患者的随机对照研究将患者分为硫糖铝乳膏组、水性乳膏组和观察组，结果显示，放疗 5 周后 3 组患者自述的红斑、脱屑、瘙痒、疼痛和不适程度相似[51]，因此不常规推荐使用硫糖铝乳膏预防放射性皮炎（Ⅱ 级证据）。

7.2.9 透明质酸

一项荟萃分析纳入了 8 项随机试验、500 例乳腺癌患者，发现与植物固醇、维生素 E 以及 $\omega -3$ 、 $\omega -6$ 和 $\omega -9$ 相比，透明质酸降低了放射性皮炎的等级，但未发现透明质酸与润肤剂、维生素 C 及藻酸盐之间存在差异[52]，因此不常规推荐透明质酸用于预防放射性皮炎（Ⅱ 级证据）。

7.2.10 金盏花乳膏

金盏花提取物具有抗氧化和抗炎特性[53]。虽然有实验室数据支持金盏花提取物可预防辐射引起的皮肤毒性，但金盏花乳膏预防放射性皮炎功效方面的临床研究结果不一[53]。有研究显示金盏花乳膏可降低急性放射性皮炎的发生率[46]，但后发研究发现金盏花乳膏组 $\ge 2$ 级放射性皮炎的发生率与水基润肤乳膏组相近[47]，因此不常规推荐金盏花乳膏用于预防放射性皮炎（Ⅱ 级证据）。

7.2.11 口服药物

一些小型随机试验评估过多种口服药物，包括蛋白水解酶（木瓜酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶混合物)[54]、己酮可可碱[55]、锌补充剂[56]、姜黄素[57]等的作用。这些全身性治疗药物的有效性和安全性缺乏高级别证据。己酮可可碱虽然有利于减少迟发性皮肤改变、皮肤纤维化和坏死，但一项对 78 例接受术后放疗的头颈部鳞状细胞癌患者小型随机研究发现，己酮可可碱（400mg/次，口服，3 次/d）预防急性放射性皮炎的效果并不优于安慰剂[54]。另一项多中心随机试验对 686 例乳腺癌患者在放疗全程及放疗结束后 1 周内使用姜黄素 1.5g/d，结果显示姜黄素减轻放射性皮炎的效果并不优于安慰剂[58]。锌作为一种抗氧化剂，其作用已经在正常组织的辐射保护研究中得到了评估，在预防放射性皮炎方面有一些小样本报告，尚需进一步评估[56]。因此，并不推荐口服全身用药以减轻放射性皮炎（Ⅱ 级证据）。

7.2.12 氨磷汀

氨磷汀是一种前药，在组织中经碱性磷酸酶作用脱去磷酸，成为具有药理活性的游离硫醇代谢物，可通过清除氧自由基选择性地保护正常细胞免受辐射损害。已有研究表明，接受静脉滴入氨磷汀治疗的患者，其放射性皮炎的严重程度明显降低[59]。但尚需要进一步的研究来确定氨磷汀作为一个细胞保护剂对急性放射性皮炎的疗效和安全性。由于目前尚无充分的资料可以排除氨磷汀对肿瘤的保护效应，所以不推荐使用氨磷汀预防放射性皮炎（Ⅲ ～ IV 级证据）。

7.2.13 表皮生长因子

一项前瞻性自身对照研究纳入 193 例接受盆腔放疗的直肠/肛管癌患者，将左侧和右侧盆腔皮肤区域随机分配到重组人表皮生长因子（recombinant human epidermal growth factor，rhEGF)组和对照组，分析放射性皮炎与 rhEGF、放疗剂量和肿瘤到肛门边缘距离等因素的关系。结果显示，rhEGF 对放射性皮炎的分级无显著影响，但可改善放射性皮炎发生的面积（P=0.0007)[60]。因此，采用表皮生长因子对减少放射性皮炎发生范围有一定预防作用（Ⅱ 级证据）。

【专家推荐 2】

针对患者自身相关因素和治疗因素采取个性化的预防策略，对于有危险因素的患者，在放疗开始时即可采用放射性皮炎的预防措施，推荐联合多种预防模式及手段。（1)非药物性预防：根据患者的病情及分期，选择合适的放射治疗技术及分割模式（I 级证据，A 级推荐）。加强健康宣教、饮食及心理指导，减少辐射区域内的皮肤刺激、摩擦及过度日晒等。保持皮肤清洁干燥，可使用温水或中性肥皂进行局部清洗（Ⅱ 级证据，A 级推荐）。对有需要的人群可使用止汗剂/除臭剂（I 级证据，A 级推荐）。不推荐无危险因素的患者放疗前常规使用外用保湿剂、凝胶、乳液或敷料（Ⅱ 级证据，A 级推荐）。（2)药物预防：推荐对有高危因素患者的照射野使用低至中效外用糖皮质激素， $1\sim 2$ 次/d（例如质量分数为 $0.1\%$ 糠酸莫米松或 $0.1\%$ 丁酸氢化可的松乳膏）（I 级证据，A 级推荐）。GM- CSF、超氧化物歧化酶、硅酮成膜凝胶敷料、银离子敷料/乳膏、三乙醇胺、表皮生长因子等也可用于预防放射性皮炎（Ⅱ~Ⅲ 级证据，B 级推荐）。

8 治疗

8.1 急性放射性皮炎

在放射治疗过程中，每周至少应对患者进行 1 次探视，每次探视时需注意观察患者的皮肤反应。放射性皮炎的管理是以皮肤损伤的严重程度为指导，其治疗取决于皮肤损伤的严重程度。

8.1.1 1 级放射性皮炎

RTOG 和 NCI- CTCAE 评定的 1 级放射性皮炎表现为轻微红斑和干性脱皮。一般皮肤护理措施包括清洁和使用亲水性（水包油型）润肤剂保湿。除了这些措施外，建议患者可使用外用皮质类固醇（1 ～ 2 次/d），并在放疗后继续使用 2 周（I 级证据）。一项为期 4 周的随机试验纳入了 278 例合并 1 级放射性皮炎的乳腺癌患者，采用水胶体敷料或安慰剂（水基喷雾）治疗 4 周后，治疗组和安慰剂组的局部治疗失败率相近（49% vs 51%），红斑、疼痛程度及生存质量评分也相近[61]。因此，不推荐对 1 级放射性皮炎患者使用特殊敷料进行治疗（Ⅱ 级证据）。

8.1.2 2 和 3 级放射性皮炎

2 和 3 级放射性皮炎表现为累及皮褶（2 级）或其他皮肤部位（3 级）的湿性脱皮，治疗包括预防继发皮肤感染及在皮肤脱皮部位使用敷料[4,62]。合并感染时应采用外用和（或）全身性抗生素进行细菌感染的标准治疗（IV 级证据）。有研究发现潮湿环境可加快再上皮化和创口愈合速度，因此使用敷料可治疗湿性脱皮[63]，但需要保障敷料在移除时不伤害创口和周围皮肤。有研究表明联合磺胺嘧啶银敷料[40]或表皮生长因子敷料[64]可显著缓解 Ⅱ 级以上放射性皮炎（Ⅱ ～ Ⅲ 级证据）。应根据渗出的严重程度每日或更频繁地更换敷料（Ⅲ ～ IV 级证据）。尽管近年来关于放射性皮炎的治疗尝试较多，但迄今尚无随机对照试验对这些治疗进行比较。

8.1.3 4 级放射性皮炎

4 级放射性皮炎罕见。出现全层皮肤坏死和溃疡的患者应视个人情况处理，此时可能需要中止放疗，并由包括创伤科医生、放射肿瘤科医生、皮肤科医生与护理人员的多学科团队提供综合治疗[62]。治疗方法包括外科清创、全厚皮片移植、肌皮瓣或带蒂皮瓣移植，对于已感染或有风险的伤口，应考虑使用全身性或外用抗菌药（IV ～ V 级证据）。

8.2 同时使用 EGFR 抑制剂治疗的患者

对于同时使用 EGFR 抑制剂治疗的放疗患者，如果出现 1、2 或 3 级放射性皮炎，一般无需中断或减少药物剂量[62,65- 68]（Ⅲ ～ IV 级证据）。然而，部分专家建议对发生重度 3 级皮炎的患者减少西妥昔单抗的剂量[68]（V 级证据）。如出现 4 级放射性皮炎，则建议同时中断放疗和西妥昔单抗治疗，西妥昔单抗应停用至皮肤反应至少缓解为 2 级[65- 66]（Ⅲ 级证据）。使用西妥昔单抗治疗时，可能需要额外治疗或预防与 EGFR 抑制剂相关的丘疹脓疱性痤疮样皮疹（Ⅲ ～ IV 级证据）。

8.3 慢性放射性皮炎

8.3.1 药物治疗

慢性放射性皮炎药物治疗相关报道较少，一些小型随机试验显示，联用己酮可可碱与维生素 E>3 年可能有助于治疗皮下放射性纤维化[69- 71]，但是最佳治疗剂量和持续时间以及维生素 E 的作用暂不确定，尚不明确是否应进行不限期治疗以维持效果（Ⅱ ～ Ⅲ 级证据）。

8.3.2 非药物治疗

非药物治疗包括主动和被动的活动度训练，这可能有助于改善活动度和减少挛缩（IV 级证据）。现已对高压氧作为放射性纤维化的治疗进行了评估，但尚无充分证据显示其有效[72]（Ⅲ 级证据）。有少数研究发现激光可治愈放射性毛细血管扩张和色素沉着过度[73- 74]（Ⅲ ～ IV 级证据）。

【专家推荐 3】

急性放射性皮炎的治疗应根据严重程度进行分级治疗：（1）1 级放射性皮炎，进行一般皮肤护理措施，可使用外用皮质类固醇，1 ～ 2 次/d（I 级证据）。不推荐对 1 级放射性皮炎患者使用特殊敷料进行治疗（Ⅱ 级证据）。（2）2 和 3 级放射性皮炎，治疗包括预防继发皮肤感染及在皮肤脱皮部位使用敷料。可使用包括磺胺嘧啶银敷料等外用敷料治疗（Ⅱ 级证据），合并感染时应采用外用和（或）全身性抗生素进行治疗（IV 级证据）。（3）4 级放射性皮炎，需要中止放疗，并由多学科团队进行个体化治疗。（4）对于同时使用 EGFR 抑制剂治疗的患者，如果出现 1、2 或 3 级放射性皮炎，一般无需中断或减少药物剂量（Ⅲ ～ IV 级证据）；若出现 4 级放射性皮炎，则建议同时中断放疗和 EGFR 单抗治疗（Ⅲ 级证据）。

【专家推荐 4】

慢性放射性皮炎的治疗推荐：（1）药物治疗，相关报道较少，长期联用己酮可可碱与维生素 E 治疗皮下放射性纤维化证据不足（ $\mathbb{I}\sim \mathbb{II}$ 级证据）。(2)非药物治疗，不推荐高压氧治疗放射性皮肤纤维化（Ⅲ 级证据）。谨慎评估后，可选择性使用激光治疗放射性毛细血管扩张和色素沉着过度（ $\mathrm{III}\sim \mathrm{IV}$ 级证据）。主动和被动的活动度训练有助于改善活动度和减少挛缩（IV 级证据）。

结语

放射性皮炎可以通过多种手段进行预防及治疗。预防放射性皮炎应针对患者自身相关因素和治疗因素采取个性化的策略。可以联合的预防模式及手段包括：合理的放射治疗技术及分割模式选择，加强皮肤护理宣教，多种药物及相关制剂被证实可用于预防放射性皮炎，需根据患者的情况进行综合考虑。急性放射性皮炎出现后应根据严重程度进行分级治疗，慢性放射性皮炎以对症处理为主，目前尚无特效治疗手段。由于缺乏大规模、多中心随机对照研究，许多预防及治疗手段存在争议，期待后续更多高级别、高质量的研究能填补这一空白，为预防及治疗放射性皮炎找到更安全、有效的策略。