·标准与规范·

乳腺癌内分泌治疗专家共识（2023版）

张少华1 王晓稼2 江泽飞1 代表乳腺癌内分泌治疗共识专家组 1解放军总医院第五医学中心肿瘤医学部，北京100071；2中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）乳腺内科，杭州310022 通信作者：江泽飞，Email：jiangzefei@csc.org.cn

【摘要】内分泌治疗是激素受体阳性乳腺癌的主要治疗手段，贯穿于早期和复发转移乳腺癌治疗的全过程。新型内分泌药物和细胞周期蛋白依赖性激酶4/6(CDK4/6)抑制剂等靶向药物的研发，改善了激素受体阳性乳腺癌患者的预后，改变了治疗格局。然而，临床研究数据的更新，提供更多治疗选择的同时，也产生了新的临床问题。我们结合国内外临床研究数据和实践经验，经讨论后达成本共识，旨在规范内分泌治疗在激素受体阳性乳腺癌新辅助治疗、辅助治疗和复发转移解救治疗中的应用。

【关键词】乳腺肿瘤；内分泌治疗；专家共识 基金项目：北京医学奖励基金会（YXJL- 2020- 0941- 0751）

Expert consensus on endocrine therapy of breast cancer (2023 edition)

Zhang Shaohua Wang Xiaojia Jiang Zefei,Representative consensus expert panel on endocrine therapy of breast cancer

Senior Department of Oncology, the Fifth Medical Centre of Chinese People’s Liberation Army (PLA) General Hospital, Beijing 100071, China; Breast Medical Oncology, Cancer Hospital of the University of Chinese Academy of Sciences (Zhejiang Cancer Hospital), Hangzhou 310022, China Corresponding author: Jiang Zefei, Email: jiangzefei@csc.org.cn

【Abstract】Endocrine therapy is the primary systemic therapy for hormone receptor- positive breast cancer, which runs through the whole process of treatment for early and metastatic breast cancer. The development of new endocrine agents and targeted drugs such as cyclin- dependent kinases 4/6(CDK4/6) inhibitors has improved outcome of patients with hormone receptor- positive breast cancer and changed the treatment landscape. The update of clinical research data provides more treatment options, calling for treatment optimization. Experts had a deep discussion around the hot topics on endocrine therapy of breast cancer, and formulated the ‘Expert consensus on endocrine therapy of breast cancer (2023 edition)‘. This consensus is based on research data worldwide and clinical practice experience, with the aims of standardizing clinical diagnosis and optimizing treatment in neoadjuvant, adjuvant and metastatic setting of hormone receptor- positive breast cancer.

【Key words】Breast neoplasms; Endocrine therapy; Expert consensus Fund program:Beijing Medical Award Foundation (YXJL- 2020- 0941- 0751)

内分泌治疗是激素受体阳性（hormone receptor- positive，HR阳性）乳腺癌患者主要的全身治疗手段。乳腺癌的内分泌治疗经历了百年发展

历史，他莫昔芬（tamoxifen，TAM）、芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors，AI）、氟维司群（fulvestrant）是乳腺癌内分泌治疗的基本药物。近年来，细胞周期

蛋白依赖性激酶4/6（cyclin- dependent kinases 4/6，CDK4/6）抑制剂的问世改变了HR阳性复发转移乳腺癌（metastatic breast cancer，MBC）的临床实践，内分泌联合CDK4/6抑制剂已成为该类患者的首选治疗方案。新型靶向药物的应用对内分泌治疗的优化选择提出了更高要求。为了更好地规范HR阳性乳腺癌临床合理诊疗，我们结合国内外临床研究数据、临床实践经验，经讨论后达成本共识，旨在规范内分泌治疗在乳腺癌新辅助治疗、辅助治疗和复发转移解救治疗中的应用。

一、乳腺癌内分泌治疗的适应证和基本原则

内分泌治疗适用于HR阳乳腺癌，包括HR阳性人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阴性（HR阳性HER2阴性）以及HR阳性HER2阳性（HR阳性HER2阳性）。内分泌治疗不仅可以降低早期乳腺癌的复发风险，还可以延长MBC的无进展生存期（progression- free survival，PFS）。内分泌治疗不良反应轻微，对患者生活质量影响较小，在HR阳性乳腺癌的治疗中占据非常重要的地位。

推荐意见1：应对所有浸润性乳腺癌采用免疫组织化学染色法（immunohistochemistry，IHC）检测雌激素受体（estrogen receptor，ER）和孕激素受体（progesterone receptor，PR）状态，ER和（或）PR染色 $\ge 1\%$ 细胞核着色判读为HR阳性，其中ER和（或）PR阳性比例 $1\%\sim 10\%$ 判读为弱阳性。尽管ER和（或）PR阳性比例 $\ge 1\%$ 即可给予内分泌治疗，但普遍认为ER和（或）PR阳性比例 $>10\%$ 是内分泌治疗明确获益的界值。

推荐意见2：需经有质量保证的病理实验室进行ER、PR的标准IHC检测。特别强调检测前组织标本的标准取材、及时在 $4\%$ 中性甲醛溶液中充分固定、标准的切片厚度和存放条件。建议在每批ER、PR染色都加入阳性和阴性对照。免疫组化报告应包括ER、PR的染色强度和阳性比例。

推荐意见3：绝经前和绝经后患者内分泌治疗策略以及方案不同，选择内分泌治疗时应判断患者的绝经状态。化疗后停经或应用卵巢功能抑制（ovarian function suppression，OFS）期间停经不能判断绝经。

推荐意见4：早期乳腺癌（新）辅助治疗的决策依赖于Luminal分型，与Luminal B型相比，Luminal A型乳腺癌对内分泌治疗反应更为敏感。MBC的内分泌治疗需要基于内分泌治疗的敏感性制定

治疗方案。

二、新辅助内分泌治疗

新辅助内分泌治疗，适用于需要术前新辅助治疗而又不适合化疗、暂时不适合手术或无需即刻手术的患者。HR阳性乳腺癌新辅助化疗的病理学完全缓解率（pathological complete response rate，pCR）低于 $10\%$ 。新辅助内分泌相关临床研究和荟萃分析提示，新辅助内分泌和新辅助化疗的影像学缓解率和保乳率基本相当，AI新辅助内分泌治疗的影像学缓解率显著优于TAM。绝经后、激素受体高表达、低Ki- 67指数者更容易从新辅助内分泌治疗中获益。

AI是绝经后乳腺癌患者新辅助内分泌的首选治疗。部分研究证实了CDK4/6抑制剂联合AI应用于新辅助治疗的临床价值和疗效。PALLET和neoMONARCH研究结果显示，与单药AI相比，CDK4/6抑制剂联合AI治疗组Ki- 67指数显著下降，细胞周期完全停滞率更高。NeoPAL和CORALLEEN研究提出AI联合CDK4/6抑制剂新辅助内分泌可以达到和新辅助化疗相似的客观缓解率（objective response rate，ORR）。

新辅助内分泌治疗的敏感性有助于指导（新）辅助化疗的降阶或豁免，常用的评估指标包括Ki- 67和新辅助内分泌预后指数（preoperative endocrine therapy prognosis index，PEPI）。WSG- ADAPT- HR+/HER2- 研究和ACOSOG Z1031B研究结果支持新辅助内分泌治疗2~4周后Ki- 67低于 $10\%$ 以及基因检测低风险的人群豁免化疗。

推荐意见5：新辅助内分泌治疗适用于需要新辅助治疗，暂时不适合手术或化疗的人群，绝经后、激素受体高表达、低Ki- 67指数者更能从新辅助内分泌治疗中获益。新辅助内分泌治疗的敏感性可能为指导（新）辅助治疗提供重要信息。

推荐意见6：绝经后乳腺癌新辅助内分泌治疗推荐应用AI。新辅助内分泌联合CDK4/6抑制剂与新辅助化疗的临床疗效和生存相当，可以作为不适合新辅助化疗患者的初始治疗。对于新辅助化疗疗效欠佳、不良反应不能耐受的患者，新辅助内分泌联合CDK4/6抑制剂可以作为重要的治疗选择。

推荐意见7：新辅助内分泌治疗不作为绝经前患者的常规选择，如有化疗禁忌，或新辅助化疗后疗效欠佳、不良反应不能耐受，在给予OFS的情况下，可以参照绝经后乳腺癌给予新辅助内分泌治疗

推荐。

推荐意见8：新辅助治疗期间，建议每8周进行乳腺病灶和区域淋巴结评估，包括查体、超声和乳腺动态增强磁共振成像（MRI）。可以结合治疗前后Ki- 67指标的变化，评价新辅助内分泌治疗的反应，并指导后续治疗决策。

推荐意见9：新辅助内分泌治疗的最佳起效时间是4~6个月，因此对于治疗有效且不良反应可耐受的患者，可以持续治疗至6个月或可手术时。

推荐意见10：完成新辅助内分泌治疗以及手术的患者，综合治疗前临床分期、术后病理分期、分子分型、内分泌治疗的反应以及患者的身体状况，权衡风险和获益决定是否给予辅助化疗。对于复发风险不高、新辅助内分泌反应性好（达ORR或 $\mathrm{Ki}-67<10\%$ ）的患者，可考虑化疗降阶或豁免。对于合并高复发风险因素的患者，需结合患者身体情况选择合适的辅助化疗方案。

三、辅助内分泌治疗

乳腺癌患者的辅助内分泌治疗，根据月经状态区分为绝经前和绝经后，TAM和AI分别是绝经前和绝经后辅助内分泌治疗的基本药物。一系列临床研究证实，对于中高复发风险患者，可以通过强化、延长内分泌治疗改善早期乳腺癌患者的生存。

（一）绝经后辅助内分泌治疗

ATAC研究以及BIG1- 98研究结果显示，与5年TAM相比，5年AI辅助内分泌治疗显著提高绝经后HR阳性早期乳腺癌的无病生存（disease- free survival，DFS）率。MA.17R、NSABP- B42和AERAS研究结果显示，AI辅助内分泌治疗满5年后，继续AI治疗5年与安慰剂组相比，显著降低乳腺癌的复发风险。MA.17和ABCSG6a研究证实，初始TAM后更换AI继续内分泌治疗显著降低乳腺癌的复发风险，并提高DFS率。DATA研究中TAM辅助内分泌治疗2~3年后，继续阿那曲唑治疗6年组与3年组的10年DFS率无显著差异，进一步分析显示，淋巴结转移、肿块 $\ge 2\mathrm{cm}$ 、ER/PR均阳性的患者，阿那曲唑6年组较3年组显著提高10年DFS率。

MonarchE研究纳入淋巴结转移 $\ge 4$ 个，或淋巴结转移1~3个合并肿块 $\ge 5\mathrm{cm}$ 、组织学3级、Ki- 67指数 $\ge 20\%$ 中任一危险因素的患者，结果显示，在标准内分泌治疗基础上联合阿贝西利治疗2年，可以显著降低早期乳腺癌患者的无浸润性疾病生存率(invasive disease- free survival，IDFS)，2年

和4年IDFS改善绝对值分别是 $2.8\%$ 和 $6.4\%$ 。该研究绝经后患者占比 $56.4\%$ ，其中近 $90\%$ 接受AI辅助内分泌治疗。

推荐意见11：AI是绝经后乳腺癌患者的标准辅助内分泌治疗方案。对于淋巴结转移 $\ge 4$ 个，或淋巴结转移13个合并肿块 $\ge 5\mathrm{cm}$ 、组织学3级、Ki- 67指数 $\ge 20\%$ 中任一危险因素者，建议AI辅助内分泌基础上联合阿贝西利治疗2年。淋巴结阴性，或淋巴结13个转移不合并以上高风险因素者，可考虑单用AI辅助内分泌治疗。

推荐意见12：初始内分泌治疗满5年且耐受性良好的患者，符合以下条件之一者可考虑延长内分泌治疗：淋巴结阳性、组织学3级、其他高危复发因素（如肿块偏大、Ki- 67指数 $>30\%$ 、多基因检测高风险等）。

推荐意见13：初始AI辅助内分泌治疗满5年后，符合延长内分泌指征的患者，首选继续AI治疗5年，难以耐受AI不良反应者可以换用TAM。初始接受TAM内分泌治疗者，如无AI禁忌，建议更换为AI内分泌治疗。

推荐意见14：辅助内分泌治疗的总疗程需基于临床危险度，专家建议低风险患者疗程为5年，中风险患者为7~8年，高风险患者为10年。

（二）绝经前辅助内分泌治疗

既往研究证实，TAM辅助内分泌治疗5年较无内分泌或TAM2年，显著提高HR阳性早期乳腺癌的DFS率和总生存率。OFS应用于绝经前辅助治疗的meta分析结果显示，化疗和（或）TAM基础上联合OFS，可以显著降低复发率， $<40$ 岁患者获益明显。SOFT研究证实了OFS在早期乳腺癌辅助治疗中的获益，其中接受化疗且化疗后仍处于绝经前的患者绝对获益更大。该研究中接受化疗队列的临床特征包括：中位年龄40岁、淋巴结转移、肿块 $\ge 2\mathrm{cm}$ 、组织学2~3级。低复发风险无辅助化疗亚组从OFS治疗中获益有限，单用TAM长期随访预后良好。TEXT- SOFT研究结果显示，OFS+依西美坦较OFS+TAM显著提高早期乳腺癌的DFS率以及无乳腺癌生存率，经过12年随访，生存改善持续存在。伴随 $\ge 4$ 个淋巴结转移、年龄 $<35$ 岁、组织学3级危险因素者更能从 $\mathrm{OFS}+$ 依西美坦治疗中获益。

NSABP B- 14研究纳入HR阳性、淋巴结阴性的早期乳腺癌，结果提示完成5年TAM治疗后，继续TAM治疗5年对比安慰剂组未显示出生存优势。

ATLAS[27]和aTTom研究[28]中，淋巴结转移比例分别为 $42.0\%$ 和 $31.0\%$ ，两个大型研究均证实10年TAM治疗较5年TAM治疗，显著降低乳腺癌复发风险和相关死亡风险。目前尚缺乏OFS联合方案延长内分泌治疗的研究数据。

MonarchE研究中绝经前患者占比 $43.5\%$ ，接受TAM、OFS+AI和OFS+TAM治疗的患者比例分别是 $40.7\%$ $30.7\%$ 和 $17.5\%$ 。针对绝经前患者的分析结果显示，无论辅助内分泌治疗阶段应用TAM还是AI，联合阿贝西利均可获益，3年IDFS率和无远处复发生存（distant relapse- free survival，DRFS)率的绝对改善分别为 $5.7\%$ 和 $4.4\%$

推荐意见15：绝经前乳腺癌的辅助内分泌治疗选择需要依据临床病理特征。年龄和复发风险是评估是否给予OFS的重要因素，临床一般对40岁以下、中高危复发风险的患者考虑行OFS治疗。

推荐意见16：对于淋巴结阴性，组织学分级1级、肿块 $<2\mathrm{cm}$ 、低Ki- 67指数的低风险患者，建议TAM治疗5年。淋巴结转移 $\ge 4$ 个的患者，初始治疗建议 $\mathrm{OFS}+\mathrm{AI}$ 基础上联合阿贝西利；淋巴结转移 $1\sim$ 3个合并肿块 $\ge 5\mathrm{cm}$ 、组织学3级、Ki- 67 $\ge 20\%$ 任一危险因素，初始治疗首选OFS+TAM基础上联合阿贝西利强化治疗；而对于淋巴结转移1~3个，无其他危险因素，或淋巴结阴性合并危险因素者，内分泌治疗建议 $\mathrm{OFS}+\mathrm{TAM}$

推荐意见17：对于初始内分泌治疗满5年的患者，专家组建议符合淋巴结转移、组织学3级、初诊年龄 $<35$ 岁、Ki- 67指数 $>30\%$ 、肿块 $>2\mathrm{cm}$ 等风险因素之一者，可以延长内分泌治疗。

推荐意见18：符合延长内分泌治疗指征的患者，初始接受TAM为基础的治疗方案满5年，达绝经的患者可以序贯AI治疗35年，未绝经者可以延长TAM治疗至10年；接受 $\mathrm{OFS}+\mathrm{AI}$ 内分泌治疗满5年的患者，如已绝经推荐继续AI治疗35年，未绝经者建议改为TAM治疗5年。

四、HR阳性HER2阴性MBC的解救内分泌治疗

内分泌治疗是HR阳性HER2阴性MBC的主要治疗手段，治疗方案的选择需要结合HR表达状态、内分泌治疗的敏感性、疾病发展速度、肿瘤负荷、身体条件等综合决定。

在单药内分泌治疗时代，AI和氟维司群均是HR阳性HER2阴性MBC的标准方案，对于疾病发

展缓慢、非内脏危象患者首选内分泌治疗。全国多中心研究显示，化疗和内分泌作为一线治疗的PFS和总生存期（overall survival，OS）差异无统计学意义，与持续化疗相比，化疗后达ORR或疾病稳定后序贯内分泌维持治疗的患者PFS更长[30]

CDK4/6抑制剂的问世，显著改善了HR阳性HER2阴性MBC的顶后。PALOMA、MONALEESA、MONARCH、DAWNA系列研究[31- 34]结果显示，无论是对于未经内分泌治疗、辅助内分泌结束12个月以上复发转移或内分泌失败人群，内分泌治疗基础上联合CDK4/6抑制剂均显著延长患者的PFS，部分研究显示出OS的显著延长。

Right choice研究[35]是针对高侵袭性HR阳性HER2阴性MBC（内脏危象占比 $52.3\%$ ）一线治疗的随机对照Ⅱ期研究，ER表达 $\ge 50\%$ 阳性的患者占比 $85.6\%$ ，结果显示：与联合化疗相比，内分泌联合CDK4/6抑制剂显著延长患者的PFS（24.0比12.3个月， $HR=0.54$ $P=0.0007$ )。该研究结果为肿瘤负荷大、内脏危象的患者应用内分泌联合CDK4/6抑制剂提供了有力证据

CDK4/6抑制剂治疗失败后，尚无标准治疗推荐，可选治疗方案包括更换内分泌联合另一种CDK4/6抑制剂、内分泌联合其他作用机制的靶向药物（依维莫司、西达本胺）、化疗以及新型抗体药物偶联物（antibody- drug conjugates，ADCs）。回顾性研究[36]显示，CDK4/6抑制剂失败后，化疗与内分泌治疗（含联合靶向治疗）的PFS无显著差异，既往CDK4/6抑制剂无获益的患者，化疗较内分泌治疗的PFS更长。磷脂酰肌醇3激酶（phosphoinositide- 3- kinase，PI3K）抑制剂（PIK3CA基因突变）、新型口服选择性ER降解剂（seleativeoestrogen receptor degrader，SERD）艾拉司群以及AKT抑制剂在CDK4/6抑制剂失败后也显示出一定疗效[37- 39]

PIK3CA和ESR1基因突变在HR阳性HER2阴性MBC发生的频率较高，分别约 $40\%$ $25\%\sim$ $40\%$ [40- 41]。基于SOLAR- 1、EMERALD、OlympiaA研究结果，阿培利司在PIK3CA基因突变人群、艾拉司群在ESR1基因突变人群以及奥拉帕利在胚系乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）突变人群中的应用均已获得国际指南的推荐[42]。因此，对于标准治疗失败的患者，建议进行包含PIK3CA、胚系BRCA、ESR1基因的二代测序（next generation sequencing，NGS）检测以指导

治疗。

推荐意见19：HR阳性HER2阴性MBC一线治疗首选内分泌联合CDK4/6抑制剂，根据既往内分泌治疗情况给予分层治疗。既往未经内分泌治疗、辅助内分泌治疗结束12个月以上复发转移、TAM失败的患者，首选AI联合CDK4/6抑制剂；AI辅助治疗或一线治疗失败的患者，首选氟维司群联合CDK4/6抑制剂。目前在国内上市的CDK4/6抑制剂有哌柏西利、阿贝西利、达尔西利和瑞波西利，每种药物临床研究入组的人群特征、数据结果、不良反应不同，临床应用时需要结合获批适应证以及患者个体情况进行选择。

推荐意见20：内脏危象的患者，需根据HR表达、既往治疗情况、身体条件进行治疗选择。对于HR强阳性，未经内分泌治疗或辅助内分泌治疗结束12个月以上复发转移的患者，可选择内分泌联合CDK4/6抑制剂。对于内分泌治疗失败，既往化疗获益或未曾化疗的患者，基于身体情况，可以选择ORR高、不良反应温和的单药治疗作为起始治疗。多线化疗及内分泌治疗失败的内脏危象患者，应给予姑息对症治疗。

推荐意见21：以化疗作为起始治疗的患者，达到ORR或疾病稳定后可以换用内分泌维持治疗。

推荐意见22：内分泌联合CDK4/6抑制剂治疗失败后，可以根据内分泌治疗敏感性和CDK4/6抑制剂获益情况决定后续治疗选择。内分泌敏感患者，可以给予内分泌联合靶向治疗，靶向治疗的选择包括另一种CDK4/6抑制剂、依维莫司、西达本胺；其中CDK4/6抑制剂获益者，可优先选择更换另一种CDK4/6抑制剂。内分泌治疗无获益，既往化疗获益或复发转移阶段未曾应用化疗的患者，可以首选化疗。新型ADCs戈沙妥珠单抗、T- DXd（针对HER2低表达）亦有良好的临床应用前景。

推荐意见23：初次复发转移或一线标准治疗失败的患者，建议行转移性再活检进一步行病理、免疫组化检测，以及基因检测，以指导后续治疗。当原发灶和转移灶的HR表达或HER2表达不一致时，任意一次明确的HR阳性或HER2阳性，均可作为给予内分泌或抗HER2靶向治疗的依据，以增加抗肿瘤治疗获益的机会。

五、RH阳性HER2低表达乳腺癌的治疗

HER2低表达定义为HER2IHC+或 ${}^{++}$ ，且荧光原位杂交检测阴性。HER2低表达约占HER2阴性乳腺癌的 $60\%$ ，在治疗方面，按照HER2阴性乳

腺癌的治疗原则进行，并根据HR状态分层。针对HER2低表达的DESTINY- Breast04研究中，HR阳性占比 $88.7\%$ ，结果显示无论是HR阳性人群或是总体人群，与医生选择的化疗方案相比，T- DXd治疗显著延长患者的PFS和 $\mathrm{OS}$ 。HR阳性人群中，T- DXd治疗组的中位PFS达到10.1个月，显著优于化疗组（中位PFS5.4个月）[44]。这一研究结果为HR阳性HER2低表达患者提供了新的治疗选择。

推荐意见24：基于新型ADC药物可能的获益，建议对于原HER2IHC+或 ${}^{++}$ 的组织标本进行FISH检测，并常规进行转移灶再活检免疫组化检测，以判断是否为HER2低表达。

推荐意见25：HR+HER2低表达MBC，应遵循内分泌治疗推荐，标准治疗失败后，可选新型ADCs药物。

六、RH阳性HER2阳性乳腺癌的内分泌治疗

HR阳性HER2阳性乳腺癌约占总体HR阳性乳腺癌的 $15\%\sim 20\%$ [45]。该类患者HR和HER2均表达阳性，从内分泌对抗HER2靶向治疗均可获益，治疗方面以抗HER2靶向治疗为主线，遵循HER2阳性乳腺癌治疗原则。

HR阳性HER2阳性乳腺癌的新辅助治疗以化疗联合抗HER2靶向为主要治疗手段，部分Ⅱ期临床研究探索了内分泌联合抗HER2靶向新辅助治疗的疗效。NA- PHER2研究应用氟维司群联合哌柏西利、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗新辅助治疗的pCR达 $27.0\%$ ，与neoSphere研究中化疗联合双靶向治疗的pCR相当。MUKDEN- 01研究显示吡咯替尼、达尔西利联合来曲唑新辅助治疗的三药联合方案免化疗、全口服，初步疗效可观。

HR阳性HER阳性乳腺癌术后，按照HER2阳性早期乳腺癌治疗原则给予辅助治疗，并联合标准的辅助内分泌治疗。MonarchE研究未纳入HER2阳性患者，目前尚无证据支持阿贝西利用于该类患者的辅助强化治疗。

CLEOPATRA研究奠定了紫杉类联合曲妥珠单抗、帕妥珠单抗双靶向治疗在HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗的地位，HR阳性和HR阴性患者均获益。针对HR阳性HER2阳性MBC开展的Sysucc- 002研究和PERTAIN研究，结果显示内分泌联合抗HER2靶向治疗疗效确切、安全性良好。MonarchHER研究结果显示，与化疗联合曲妥珠单抗相比，曲妥珠单抗+氟维司群+阿贝西利显著提高ORR并延长PFS。LORDSHIPS研究中

达尔西利联合吡咯替尼、来曲唑治疗HR阳性HER2阳性MBC的中位PFS达11.3个月，安全性可耐受。

推荐意见26：HR阳性HER2阳性乳腺癌的新辅助治疗以化疗联合抗HER2靶向为主，对于不适宜化疗的患者，可以给予内分泌联合抗HER2靶向治疗。

推荐意见27：HR阳性HER2阳性乳腺癌按照HER2阳性早期乳腺癌治疗原则给予辅助治疗，并联合标准的辅助内分泌治疗，不推荐阿贝西利应用于该类患者的辅助强化治疗。

推荐意见28：HR阳性HER2阳性MBC原则上首选化疗联合抗HER2靶向治疗，达ORR或疾病稳定后，可以改为内分泌联合抗HER2靶向作为维持治疗。内分泌联合抗HER2靶向治疗，也可以作为老年、肿瘤负荷不大、疾病发展缓慢患者的初始治疗。

七、新型内分泌和靶向药物研究进展

目前获得Ⅲ期临床研究结果的新型内分泌药物包括口服选择性ER降解剂SERD，以及新型靶向药物。

新型口服SERD与氟维司群相比，用药更便捷，ER结合率更高。在EMERALD研究[38]中，与医生选择方案相比，新型SERD又拉司群显著延长既往内分泌治疗失败、ESR1突变患者的PFS。

PI3K/苏氨酸蛋白激酶（AKT)/蛋白酪氨酸磷酸酶（protein tyrosine phosphatase，PTEN）信号通路是HR阳性细胞内重要的信号传导通路。SOLAR- 1研究[53]证实既往内分泌治疗失败、PIK3CA基因突变的患者，PI3K抑制剂阿塔利司联合内分泌优于单药内分泌治疗。ByLieve研究[7]显示，氟维司群联合阿塔利司治疗CDK4/6抑制剂失败、PIK3CA基因突变的患者，6个月无疾病进展生存率为 $50.4\%$ ，达到预期研究终点。Capivasertib是一种口服高选择性小分子AKT抑制剂，在FAKTIONⅡ期研究[81]和CAPItello- 291Ⅲ期研究[39]中，氟维司群联合capivasertib均显著延长AI失败患者的PFS。

推荐意见29：上述研究显示出新型药物对HR阳性乳腺癌患者的潜在应用价值，提示复发转移阶段基因检测对于治疗有明确的指导意义。上述药物目前尚未在国内获批，鼓励患者积极参加临床研究。

八、结语

内分泌和靶向药物的研发和临床研究数据的

更新，改变了HR阳性乳腺癌的治疗格局、改善了患者的预后[55- 56]。我们依据现有循证医学证据、在专家讨论的基础上制定了乳腺癌内分泌治疗专家共识，希望随着新药研发、精准检测的发展，进一步实现乳腺癌内分泌治疗的个体化和精准化。

本共识制定专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：傅佩芬（浙江大学医学院附属第一医院乳腺外科）；葛睿（复旦大学附属华东医院普外科）；耿翠芝（河北医科大学第四医院乳腺中心）；郝春芳（天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科）；江泽飞（解放军总医院第五医学中心肿瘤医学部）；金锋（中国医科大学附属第一医院乳腺外科）；李曼（大连医科大学附属第二医院肿瘤内科）；刘健（福建省肿瘤医院乳腺肿瘤内科）；刘蜀（贵州医科大学附属医院乳腺外科）；刘荫华（北京大学第一医院甲状腺乳腺外科）；莫雪莉（北京大学首钢医院乳腺疾病科）；孙涛（辽宁省肿瘤医院乳腺内科）；王碧芸（复旦大学附属肿瘤医院乳腺及泌尿肿瘤内科）；王海波（青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心）；王树森（中山大学肿瘤防治中心肿瘤内科）；王腾（解放军总医院第五医学中心肿瘤医学部）；王晓（中国科学院大学附属肿瘤医院乳腺内科）；闫敏（河南省肿瘤医院乳腺科）；杨谨（西安交通大学第一附属医院肿瘤内科）；殷咏梅（江苏省人民医院肿瘤科）；张频（中国医学科学院附属肿瘤医院肿瘤内科）；张清媛（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺内科）；张少华（解放军总医院第五医学中心肿瘤医学部）利益冲突所有作者声明不存在利益冲突志谢袁淳博士和刘恒博士对本文的贡献

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转化生长因子-β1在肝星状细胞中通过经典(Smad通路)和非经典(p38 MAPK和PI3K/AKT通路)途径上调葡萄糖转运蛋白1

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肝星状细胞(HSC)是介导肝纤维化发生的关键效应细胞，而有氧糖酵解是HSC活化的重要代谢特征。转化生长因子- β1(TGF- β1)诱导有氧糖酵解，葡萄糖转运蛋白1(GLUT1)是分布最广泛的葡萄糖转运蛋白并参与糖代谢的调节，从而影响细胞增殖和生长。然而，TGF- β1和GLUT1在肝纤维化过程中的关系及具体分子机制尚不明确。因此本文研究探讨GLUT1、TGF- β1在肝纤维化过程中的分子机制。

首先，研究者证实GLUT1蛋白在小鼠和人纤维化肝组织中的表达均升高。GLUT1与α- SMA共定位表明GLUT1的表达与肝纤维化的发生有关。为进一步证实GLUT1升高是否与TGF- β1相关，使用TGF- β1刺激HSC细胞，检测发现ECAR（细胞外酸性物质指标）在肝纤维化细胞中显著升高，说明这些细胞中发生了糖酵解，随即进行HK- 2、PKM- 2、α- SMA和GLUT1检测均显著增加，说明TGF- β1在HSC过程中诱导糖酵解及GLUT1表达且呈时间依赖性，8h达高峰。为进一步明确TGF- β1通过何种途径对GLUT1诱导，WB实验发现Smad2/Smad3磷酸化和TGF- β1刺激呈时间依赖性，且磷酸化发生的时间点和GLUT1表达密切相关，Smad3或Smad4过表达质粒瞬时转染至HSC细胞，结果发现Smad3或Smad4瞬时转染组GLUT1表达显著上升，加用TGF- β1刺激的组别更加明显，使用Smad3或Smad4siRNAs沉默或者当Smad3和Smad4siRNAs都转染时，发现TGF- β1诱导GLUT1表达显著下降。这些结果表明Smad直接参与TGF- β1对GLUT1的调控。除了Smad通路，结果表明GLUT1的表达不仅仅依赖TGF- β1介导的Smad途径，非经典的p38 MAPK和PI3K/AKT通路同样参与TGF- β1对GLUT1的调控。HSC细胞使用phloretin（特殊的GLUT1抑制剂）处理或GLUT1siRNA转染后发现TGF- β1对HSC细胞的迁移增殖明显抑制。WB检测显示GLUT1表达显著下降。体内实验CCl4进行肝纤维化造模，使用phloretin1周3次，2周后的旁，发现与模型组相比，phloretin药物组胶原纤维沉积显著减少，ALT和AST及血清炎症指标显著下降，体内实验证实GLUT1抑制剂抑制了CCl4诱导的肝纤维化。

Smad4siRNAs沉默或者当Smad3和Smad4siRNAs都转染时，发现TGF- β1诱导GLUT1表达显著下降。这些结果表明Smad直接参与TGF- β1对GLUT1的调控。除了Smad通路，结果表明GLUT1的表达不仅仅依赖TGF- β1介导的Smad途径，非经典的p38MAPK和PI3K/AKT通路同样参与TGF- β1对GLUT1的调控。HSC细胞使用phloretin（特殊的GLUT1抑制剂）处理或GLUT1siRNA转染后发现TGF- β1对HSC细胞的迁移增殖明显抑制。WB检测显示GLUT1表达显著下降。体内实验CCl4进行肝纤维化造模，使用phloretin1周3次，2月后的旁，发现与模型组相比，phloretin药物组胶原纤维沉积显著减少，ALT和AST及血清炎症指标显著下降，体内实验证实GLUT1抑制剂抑制了CCl4诱导的肝纤维化。

总之，HSC活化是肝纤维化的始动因素。TGF- β1可诱导有氧糖酵解。GLUT1是调节葡萄糖代谢的重要因子。本研究证实TGF- β1可以通过Smad通路和非经典p38 MAPK和PI3K/AKT通路介导GLUT1表达，体内体外实验均证实GLUT1导致肝纤维化，抑制GLUT1可能是治疗肝纤维化新的方向。

（编译：秦玉洁、李宏 贵州医科大学附属医院感染科）